那么,欺诈骗保的灰色利益链是如何运作的?
“以往查处的案例显示,招揽的人员住院后,医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍,按照医保的相关规定,在参保人住院后,报销费用是由医院与医保管理部门结算,而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例,按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》等有关规定,根据医院层级不同,城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。
“事实上,医院的收入不止这一笔,通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库,这也是一笔不小的收入。”办案人员说,而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来,医院、中介、假患者都捞到了油水,老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。
不止如此,医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等多方主体,环节多、链条长,风险点多、监管难度大,骗保行为花样众多。
“2020年以来,通过专项治理和飞行检查,发现了诸多医疗机构违规违法问题,涉及内外勾结骗取医保基金行为。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍,比如医疗机构及其工作人员虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,与参保人员共同骗保,或者医疗机构及其工作人员为参保人员提供虚假发票骗保,或者医疗机构及其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗保等等。
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