“医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金也较为常见。”江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某协助他人冒用参保人社保卡,10天之内骗取医保基金2.54万元。医保部门依据相关办法已将骗取的资金全部追回,同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈;取消孙某某医保处方资格;将出借社保卡人员纳入医保黑名单,并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。
值得注意的是,党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月,山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时,没有认真对待、不做深入调查,未能及时发现医院的病历造假行为,造成不良影响。最终,二人因为履职不到位受到处理。
监管体系不健全、部门联动有待加强,打击欺诈骗保需进一步加力
在“不忘初心、牢记使命”主题教育专项整治漠视侵害群众利益问题中,中央纪委国家监委机关牵头抓总,国家医疗保障局立足职能职责,严肃查处欺诈骗保行为,查处欺诈骗保定点医疗机构15.4万家,追回医保基金及违约金59.7亿元。
“2020年,国家医保局组织开展了对31个省区市和新疆生产建设兵团的91家定点医疗机构、56家经办机构、40家经办大病医疗保险的商业保险机构的监督检查,查出定点医疗机构涉嫌违规金额合计5亿多元。”国家医保局基金监管司负责人介绍。
“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的,既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约,也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍,医保基金监管点多面广,内容涉及医学、法律、审计等多个方面,加上监管法律基础较为薄弱,医疗机构逐利动机依然存在、部门联动有待加强等原因,医保欺诈骗保案件才会频频出现。
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