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张文宏:新冠疫情短期内不会结束相信未来

2022-05-23 13:13:40

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早期抗病毒治疗

在疫苗的保护之外，中国的抗疫中也开始引入了早期的抗病毒治疗，但由于高龄老年人疫苗的覆盖率低，同时抗病毒药物疗效还需提高。目前并不是所有的人都在很早期就开始了抗病毒的治疗。早期抗病毒治疗的效果肯定是要优于抗病毒治疗比较晚的患者，最好在5天之内开始抗病毒治疗，这尤其对重症的进展有非常好的作用。这一点国际上不同的指南都给予了一个非常强的推荐。

早期抗凝治疗

如果能够在早期展开治疗，可以说奥密克戎重症化的概率就会大幅度下降。除了抗病毒治疗以外，就是肝素的预防性使用，这是在国际指南中给予我们的一个推荐。对于抗凝治疗，如果没有禁忌症的话，应该给予非常确定的早期治疗。如果D-二聚体升高，抗凝的剂量还要加大。在2020年，我们国内的几位专家一起对于重症病人的治疗提出了一个看法。当时在武汉看到很多人出现了坏疽的表现，同时在尸体解剖也看到肺部的微循环出现大量的血栓形成，特别是微血栓的形成，它会造成严重的二氧化碳潴留，出现气体交换的障碍。这时抗凝治疗的早期、足量还是非常关键的，我国第九版的新冠诊治指南里也在这一点上给予了充分的推荐。

激素治疗要短程、小剂量、把握窗口期

除了肝素之外，另外非常重要的一点就是关于激素的使用，这在国际指南上也有推荐。如果是轻症的病人，我们不需要激素的使用，但是如果是需要住院出现重型的病人，还是推荐进行激素的使用。所以糖皮质激素的使用，无论是国际指南还是中国第九版新冠诊治指南都有推荐，当氧合指标恶化、影像学迅速进展，机体炎症反应过度激活的重型或者危重型病人的时候，建议激素还是要用的。但是要掌握剂量，剂量不能大，疗程不能长。

怎么样来判断重型或者危重型？很多人可能会去算氧合分数，或根据CT的范围来判断。其实比较简单的是排除基础疾病引起的氧合影响后，我们只要看非吸氧状态下的血氧饱和度。如果非吸氧状态下的血氧饱和度不能有效的维持理想的饱和度，比如93%以上，那么原则上来讲，我们就认为它的氧合指数已经出现恶化。

在这种情况下，要进行短程、小剂量糖皮质激素的使用，一般来说控制在每天5毫克的地塞米松，40毫克甲泼尼龙。短程使用的效果相对来说也是可以的。国际上的研究也对它的抗炎疗效给予了非常好的评价。但是我们同时也发现，如果病人出现了非常严重的重症，用激素的效果其实并不好，特别是对于插管的病人。如果再用激素的话，对于病人的转阴以及它进一步引起免疫功能的抑制都会有一些不好的效果。

所以当插管以后，除非是氧疗的目标达不到，我们才会再加激素。为什么激素要「用得早又不要太早」？我们在2020年发表过一篇论文，提出一个时间窗口的问题。时间窗口就是免疫激活病人出现重症化倾向，但是整体的炎症还没有造成危重。这时的时间窗口其实是比较狭窄的，在这里除了炎症指标以外， LDH是非常好的一个指标，我们会建议250-500u/l的LDH水平是比较理想的治疗窗口。如果超过500u/l的LDH，我们治疗后的获益也会随之下降。所以对于激素的使用，在这里还是要提醒大家，不能剂量太大，把握时间窗口期，这还是需要大家对它的治疗有很强的把握度。

俯卧位通气

在这次上海疫情中，给予重症的高危人群，和病情进展较快的普通型、重型、危重症患者规范的俯卧位通气极为关键。这也是第九版新冠诊治指南推荐的，它可以有效地使肺部充气更加均匀，同时使肺泡尽量打开，还可以使病人的引流更加通畅，细支气管的分泌物有可能被引流出来。俯卧位通气完全不亚于药物的治疗，所以我们现在建议所有普通型及以上的病人都应该实施一定的程度的俯卧位通气，只要一做很多病人的氧合就会得到迅速的改善。

相信未来

我们现在看到这一波奥密克戎的挑战很大，但也应该看到更多的希望。全球无症状感染者的比例逐渐增加，重症比例进一步降低。也就是说我们的挑战其实没有预想的那么高，主要的挑战还是来自于脆弱人群，同时有效的药物无论是国内还是国际都在逐渐问世，疫苗覆盖率进一步提高并且可以预防重症。可能新冠疫情在短期内不会结束，我们需要更长的时间，更多的耐心，还有更多的勇气、更多的智慧和科技来战胜这一切，谢谢大家。